Confinamento ou Covid19, qual mata mais?

No dia 22 de Março escrevi um artigo sobre o ano em que o mundo parou, o ano da pandemia. Ainda tenho as mesmas preocupações mas o discurso social mudou um pouco e foi interessante observar isso. Antropólogos, psicólogos e sociólogos devem estar cheios de trabalho, se não já, num futuro próximo ao investigar a reacção da população perante esta crise. Em Fevereiro preocupava-me a despreocupação, em Março preocupava-me o pânico quando começou a corrida ao papel higiénico e agora o que me preocupa é a desinformação. Vamos terminar, como em muitos outros assuntos, em duas facções ideológicas: os que são contra a quarentena gerale os que são a favor da dela. Equipa Andre Dias e Equipa comunidade cientifica, ou para os mais eruditos que reconhecem a incompetência do Sr Dias, Equipa Neil Ferguson e Equipa Johan Giesecke. Ou se preferirem, Equipa Iaonnidis e Equipa Christakis. Como em tudo acabamos sempre em grupos A e B, cada um com a sua ideologia política em confrontação. Mas é importante não acabar em argumentos pseudo científicos de pseudo epidemiologistas que nunca trabalharam na área e não sabem do que estão a falar quando escrevem ou dão entrevistas. Johan Giesecke é epidemiologista, André Dias não, nem sequer fez nada em epidemiologia de doenças infecciosas, portanto como seria de esperar há diferenças fundamentais naquilo que escrevem ou dizem.

De facto uma das questões fundamentais é em que sociedade queremos viver e a que custo, mas esta questão é mais moral do que científica. A ciência que mostra que a confinamento geral e distanciamento social previnem mortes é inequívoca, o distanciamento social provocado pelo confinamento reduz os vectores de contagio e baixa o R_e do vírus (ver referencias (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ) mas também é inviável manter o mundo fechado até haver vacina e aí eu compreendo as críticas, é necessário enfrentá-las. As dúvidas são sobre se estaremos apenas adiar o inevitável e não sobre se o distanciamento social previne contágios. As medidas de confinamento, em especial as mais severas, são sempre limitadas no tempo. Tem de haver um equilíbrio de forma a proteger vidas e o futuro económico global ou mesmo a fome. O problema é quando no campo dos que são contra o confinamento começam a assumir coisas que não são verdade, tal como dizer que o confinamento não funciona, ou que o excesso de mortes não Covid19 acima da média para esta altura do ano, é directamente causado pelas medidas que podem estar a impedir algumas pessoas de aceder a cuidados médicos por outras patologias e pelo medo que faz com que as pessoas evitem procurar ajuda médica quando necessitam. Isto tem claramente uma resposta cientifica. Até parece plausível por relatos jornalísticos, mas depois de uma análise mais cuidada estou convicto que o excesso de mortes não atribuídas oficialmente à Covid19 tiveram como causa directa ou indirecta a Covid19 e não as medidas de confinamento. Não nego que a existência do medo de procurar tratamento médico ou que a alocação de meios para o tratamento da covid19 em detrimento de outras patologias não tenha causado mortes, mas acho que são estatisticamente insignificantes. Ou seja, as consultas e exames adiados e o medo de ir às urgências não foi o factor que mais contribuiu para o excesso de mortes não atribuído à Covid19. As autoridades deviam ter feito muito mais para mostrar a população que ir ao hospitais era seguro e que deviam continuar a ir as consultas médicas e a fazer os seus exames medicos. Os sistemas de saúde deviam funcionar na normalidade possível e os profissionais deviam ter sido mais protegidos do que foram.

Espanha

O que me mudou os ponteiros foi o artigo do El Pais que mostra de forma contundente a perfeita correlação entre as regiões espanholas com mais mortes por excesso não atribuídas à covid19, e as que têm mais mortes oficiais por covid19. As regiões que pouco sofreram com a covid19 praticamente não têm um número de mortes anormal para a altura do ano, ou têm mesmo uma mortalidade inferior à esperada. Ora se a explicação fosse simplesmente o confinamento e o cancelamento de cirurgias e exames não haveria uma diferença acentuada entre as regiões porque as medidas foram tomadas a nível nacional e o medo é transversal à sociedade independentemente de onde se vive. Madrid, Leon e Castilla la Mancha, as regiões mais afectadas pela pandemia são por "coincidência" aquelas que também apresentam um maior número de mortes para a época, as regiões menos afectadas são aquelas que não tem mortes por excesso ou até têm menos mortes por excesso não atribuídas a covid19 relativamente ao ano anterior! O normal é haver menos mortes durante recessões ou confinamento porque há menos mortes por actividades de risco, a mais óbvia, acidentes de viação, que provavelmente nesta altura caíram para perto de zero, sendo uma das principais causas de morte em situação normal. Na Catalunha onde não existem mortes por excesso não relacionadas com o Covid19, também por coincidência, está a ter um procedimento mais rigoroso na contagem dos mortos e os casos começaram mais tarde de forma exponencial, podendo indicar que Madrid não tinha testes suficientes na altura para confirmar a causa de morte. A poluição atmosférica também não é um argumento válido para prever quais as áreas que serão mais afectadas, pois não existe uma correlação significativa entre as áreas mais afectadas e as mais poluídas.

À medida que em Espanha se começa a ter outro rigor na contabilização dos mortos e não contar apenas aqueles que morrem no hospital, a curva do excesso de mortes começa a bater certo com a curva das mortes por Covid19:

Italia

Outro exemplo é Itália, onde as mortes por excesso por causas oficialmente não covid19, apresentam a mesma configuração, e alem disso uma análise por género mostra que há mais mortes por excesso de homens do que de mulheres, precisamente o que dizem os estudos ao verificar que a covid19 é mais mortal nos homens que nas mulheres. Será que o medo de ir ao hospital afecta mais homens que mulheres? Ou os hospitais cancelam mais consultas a homens do que a mulheres. Talvez a explicação mais lógica é que estas mortes foram causadas pelo vírus. Sabemos com toda a segurança que há mortes que ocorreram em casa ou em residências que foram provocadas pela covid19 mas não foram oficializadas como tal. Em Itália, como em Espanha apenas algumas zonas contribuíram para o excesso de mortes. Essas zonas são exactamente aquelas mais afectadas oficialmente pelo vírus. Recomendo a leitura desse artigo, para que também se entenda, mais uma vez, que o caminho a seguir são os testes em massa, o isolamento de casos e contactos.

A região de Bergamo teve um aumento de mortalidade acima do normal para a época de 463%. Repito 463%... Foi também, por coincidência, a área mais afectada com mortes oficiais covid19... As paginas de obituários nos jornais locais passaram de 2 ou 3 a 10 por dia.

O Reino Unido

O RU só começou a contar as mortes com diagnóstico covid19 ocorridas fora do hospital, a partir do dia 29 de Abril, retrospectivamente ate dia 2 de Marco. Porque até aqui tinham uma mortalidade em excesso estranhamente alta para a época excluindo as mortes oficialmente atribuídas ao Covid19.

Depois da actualização as mortes por excesso já estão muito mais próximas do número de mortes por Covid19.

No RU as pessoas podiam sair a rua para caminhar ou fazer exercício, ao contrário de vários outros países e além disso são um dos países Europeus onde um maior número de pessoas vive numa casa com acesso privado ao exterior, apenas 14% da população vive em apartamentos. O argumento fantasioso que alguns usam para justificar as mortes em excesso demonstra apenas preguiça intelectual e a procura de justificar aquilo que se acredita à partida. O processo de busca da verdade assenta no mínimo de pressupostos e procura a falsificação e não a sua confirmação. Mas sei que é difícil para muitos assumirem qualquer erro, tão forte são os vieses cognitivos.

EUA

Outro exemplo que encaixa perfeitamente são as mortes por excesso nos EUA não oficialmente atribuídas a Covid19. Mais uma vez e sem variar, as zonas mais afectadas pela Covid19 são também aquelas onde há um maior número de mortes excessivas que não estão atribuídas a pandemia. Ora já é coincidência a mais para ser outra coisa. As mortes por excesso não atribuídas a Covid 19 tem uma alta probabilidade de serem de facto resultado directo da infecção. Mesmo em NJ onde o desfasamento é maior mas ainda estão abaixo de NY no que diz respeito as vítimas Covid19, é explicável devido a falta de transparência e tratamento dos dados das mortes ocorridas fora do hospital. Ver aqui, aqui e aqui.

Suécia

Muito se fala sobre a Suécia como exemplo de um país que não colocou a população confinada e que portanto, segundo a estatística, é um exemplo a seguir no mundo, pois não colocou em causa o futuro económico do país. Diz-se que a Suécia optou por medidas de mitigação e não de supressão do vírus. Ora, isso é falso. Falso porque de facto a Suécia na prática está longe de ter apenas implementado medidas de mitigação e está com medidas que empiricamente não estão muito longe de outros países com medidas mais restritivas. Estão com medidas "semi supressoras". Foi uma opção que tomaram, mas uma opção que tem os seus custos em número de vidas, pois têm uma mortalidade mais elevada que os países vizinhos e com teias culturais e sociais semelhantes. Em mortos per capita estão em 10º lugar no mundo a 30 de Abril de 2020. Vão ser afectados economicamente praticamente na mesma medida que todos os outros países. Outro dado importante é que a Suécia é numero 1 na Europa em percentagem de pessoas que vive sozinha, além das taxas mais baixas de adultos dos 18 aos 34 anos que vivem com os pais. Sabendo que muitos contágios se produzem no lar, pode estar aqui a razão do relativo sucesso Sueco. Mas obviamente, também nos diz que esse modelo não poderia facilmente ser transposto para os países do sul da Europa onde há um número muito maior de adultos que vive ainda com os pais, e um número muito mais baixo de pessoas que vivem sozinhas. Não há um modelo que se possa aplicar a todos os países por igual.

De facto as autoridades Suecas não criticam as medidas dos outros países, dizem apenas que todos os países estão a procurar o mesmo, que é baixar a taxa de contagio, mas usam estratégias um pouco diferentes.

R_e... R₀... ?!

Há uma grande confusão nas pessoas porque de facto muita gente não entende que o R₀ de um agente patogénico é apenas um valor matemático que raramente se verifica empiricamente. Além de não ser um rácio porque é atemporal. O R_e muda com o tempo, o R₀ eh fixo. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6302597/

Passo a citar do artigo acima, que eh importante reter:

"R₀ is affected by numerous biological, sociobehavioral, and environmental factors that govern pathogen transmission and, therefore, is usually estimated with various types of complex mathematical models, which make R₀ easily misrepresented, misinterpreted, and misapplied. R₀ is not a biological constant for a pathogen, a rate over time, or a measure of disease severity, and R₀ cannot be modified through vaccination campaigns. R₀ is rarely measured directly, and modeled R₀ values are dependent on model structures and assumptions"

Comparar países nesta altura é complicado porque há um sem número de variáveis que influenciam os tempos dos casos e das fatalidades. Por exemplo, basta um pais ter o contagio comunitário mais tarde ou a sociedade ter começado voluntariamente ou obrigatoriamente o distanciamento social mais cedo para termos curvas diferentes no tempo em cada país. Estou convicto que é isto que se passa quando comparamos o RU com a Suécia, a Republica Checa, ou a Dinamarca ou a Grécia. Portanto comparar a Suécia com o RU (que é um pais que começou a implementar medidas tardiamente) a 29 de Abril de 2020 não diz muito, mas quiçá comparar a Suécia com o RU a 29 de Abril de 2021, já diz muito. Mesmo assim quando comparamos Londres com Estocolmo, duas das áreas mais afectadas em cada país, verificamos que estão equiparáveis no que toca a mortos por 100.000 habitantes a dia 28 de Abril. Será agora interessante ver a evolução e as diferenças na mortalidade em Maio em cada cidade.

Já a comparação intra-nacional é muito mais relevante porque as medidas são iguais entre as regiões, não há barreiras estritas à propagação como fronteiras fechadas e a sociedade tem costumes semelhantes. As diferentes nações e culturas têm diferentes demografias e hábitos que podem fazer com o que o vírus se espalhe mais rápido ou mais lentamente. Mesmo na comparação entre diferentes regiões do mesmo pais é necessário ter o cuidado de entender que uma zona rural é totalmente diferente de uma zona urbana.

Considero que o outlier nem sequer é a Suécia mas sim a Islândia ou a Grécia ou a Czechia. A Islândia é o país que mais testou a população per capita e que portanto identificou muitos casos assintomáticos. É também o país que tem uma das taxas de fatalidade mais baixas. Enigmaticamente baixa que pode ser explicável pelas faixas etárias mais afectadas da população. Será este o primeiro caso de um país que conseguiu efectivamente proteger a população acima dos 65 anos ate agora? Não sei, não encontrei informação sobre isso. Mas é uma possível explicação.

Mas o que parece óbvio é que o confinamento só por si, não é causa directa de mortes, antes pelo contrario; previne-as. Perceber isso na sua totalidade é complexo e requer ajustar as variáveis: Quando é que um pais tomou medidas de distanciamento social relativamente aos primeiros casos de contágios dentro da comunidade ou qual a percentagem de pessoas que vive com os pais, sendo que um dos focos de contagio é o agregado familiar que existe com ou sem confinamento. Quanto mais cedo um país implementa medidas mais rápido tem resultados e menos tempo leva a que os números desçam. A Grecia implementou medidas de distanciamento social muito cedo e essa é a explicação porque tem números tão diferentes de alguns dos seus vizinhos da bacia mediterrânea.

modelo (SIR) de curva epidemiológica. Amarelo=Expostos, Vermelho=Infectados, Azul=Recuperados https://en.wikipedia.org/wiki/Compartmental_models_in_epidemiology

O paradoxo da prevenção

Esta pandemia está a ilustrar perfeitamente o paradoxo da prevenção. Pois se as medidas resultarem muito bem e tivermos muito poucos mortos os infectados haverá certamente vozes dizendo que exageramos nas medidas porque houve tão pouca gente afectada e tivemos grandes consequências económicas. Se fosse ao contrario, não tivéssemos feito nada e houvessem mortos amontoados geraria a revolta contra as autoridades porque não fizemos nada.

Por exemplo: Suponhamos que vivo numa rua com vários blocos e no meu prédio fomos a votos e decidimos investir num sistema de prevenção de incêndios no edifício. Um sistema que saiu caro mas que decidimos dividir o custo. Outro bloco fez o mesmo e ainda um terceiro decidiu não investir em qualquer sistema de prevenção de incêndios.

Passados 5 anos, houve um pequeno fogo num dos andares que quase nem foi notado devido a eficácia do sistema de prevenção de incêndios. Algumas vozes levantaram-se dizendo que se tinha gasto muito dinheiro no sistema e que talvez fosse melhor termos optado por um sistema mais barato porque os estragos foram insignificantes neste incidente. Os habitantes do segundo bloco ainda mais se queixaram pois nunca tiveram nenhum incêndio e muita gente sentia que tinham gasto dinheiro em vão

Já as pessoas do terceiro bloco estavam muito satisfeitas de não ter de pagar por um sistema de prevenção de incêndios pois nunca tinham tido nenhum problema e assim estavam melhor economicamente.

Passados 10 anos houve um grande incêndio no terceiro bloco que vitimou duas pessoas e colocou todos os seus inquilinos na rua, pois o prédio teve de ser demolido tal eram os danos...

Depois de uma cuidadosa análise científica verificou-se que no primeiro incêndio no bloco 1 o sistema de prevenção foi crucial, pois havia uma grande probabilidade de o incêndio se ter propagado caso o bloco não tivesse um sistema de prevenção. Havia algumas dúvidas sobre se um sistema de prevenção mais barato teria evitado um incêndio descontrolado, mas a probabilidade de acontecer um incêndio descontrolado com o sistema mais barato era maior. Por fim o estudo concluiu que se houvesse um sistema anti incêndio no edifício 3 a catástrofe teria certamente sido evitada. O Bloco 2 nunca teve qualquer incêndio.

Os bons exemplos

Países que começaram as medidas cedo e/ou que tiveram mais tarde os primeiro casos de contágio dentro da comunidade não tem nem mortes por excesso para a época nem picos de mortalidade causados pela Covid19.

Grécia, implementou medidas muito cedo, e os primeiros casos de contágio comunitário ocorreram bastante mais tarde que em Espanha ou Itália. A Grécia é um dos países na UE, tal como a Espanha ou Itália onde uma percentagem significativa de adultos vive com os pais e comparativamente com o norte da Europa muito menos pessoas vive sozinha. Atendendo à cultura, clima e demografia a Grécia é comparável aos outros países mediterrâneos o que torna a comparação mais válida e elucidativa do que a comparação com países do norte.

Mortalidade por excesso, Espanha e Grecia. Fonte: Euromomo.eu

Não percebo o fetishismo com a Suécia para alem de ser um país onde o confinamento foi mais leve e portanto afectou menos as pequenas e medias empresas. Percebo-o apenas como um exemplo a seguir por aqueles que põem a mais pequena vantagem económica a frente de vidas. Pois bons exemplos mesmo são a Alemanha ou a Coreia onde o numero de mortos por 100.000 habitantes é muito menor que na Suécia, o Reino Unido ou a Espanha.

Há bons exemplos no mundo de como fazer as coisas bem no controlo do contágio e ao mesmo tempo limitar temporalmente as medidas severas de confinamento. A Coreia do Sul é provavelmente o melhor exemplo disso. Seguramente as vozes que se levantam a dizer que apenas estão a adiar o inevitável e que brevemente vão ter um crescimento de casos e mortes, pois não é possível manter as medidas até Abril 2021, não conhecem a realidade Coreana. Eles vão seguramente manter um nível baixo de casos e mortes até 2021 com alguns solavancos pelo caminho. Já deram provas que conseguem controlar surtos repentinos que pareciam fora de controlo. E o mais importante: São a melhor economia do G7 neste momento, a que não está numa recessão tão profunda. A isto se deve a confiança dos investidores e dos cidadãos no programa governamental que permitiu manter a economia aberta e impedir a propagação do vírus. É preciso que se diga isto de forma categórica porque esta estratégia tem tudo para agradar a Gregos e Troianos.

No contexto Europeu a Alemanha é outro país que vai entrar nos livros de história como um pais que geriu bem esta crise. Mas a Alemanha tem uma vantagem tal como a Coreia, que é uma rede de laboratórios e clínicas prontos a entrar em acção para produzir testes e rastreio intensivo à população.

A Gripe

Sim a gripe, outra vez... por várias razões acho que é uma comparação infeliz e um desvalorizar de mortes que podem ser prevenidas. Se o governador de Nova Iorque tivesse dito depois dos atentados em 2001 que só morreram  2,977 pessoas e que portanto não havia grande motivo para preocupação nem para entrar numa guerra que iria custar muitos milhares de milhões, qualquer pessoa diria que era um louco ou um monstro. Aqui é semelhante. As mortes só são trágicas e evitáveis se não forem bastante superiores aos números da gripe. Parece-me uma fasquia bastante alta e arbitrária em especial sabendo que é possível aqui travar a pandemia e impedir mortes, o que não acontece com a gripe. Além disso os interesses económicos e de saúde publica não estão necessariamente em oposição como foi demonstrado acima.

Outro problema é a falta de cuidado quando se comparam os números das mortes por Covid19 e pela gripe. Se por um lado se diz que a gripe mata "não sei quantos milhares por ano" sem qualquer nuance de onde vem esse número, por outro a nuance é procurada quando se falam nas mortes por Covid19, alertando para que possivelmente existam mortes por Covid19 que podem ter tido outra causa. Por exemplo, uma pessoa com patologia cardíaca prévia, que deu entrada no hospital com insuficiência respiratória e deu positivo para Covid19. Após dois dias de terapia em UCI morre por falha cardíaca. Será que a pessoa morreu por Covid19 ou falha cardíaca devido à sua condição prévia? O problema é que a resposta a esta pergunta também influencia o número de mortes provocadas pela gripe.

Pelo que se passa em NY, a questão se isto é tão grave como uma gripe deixa de fazer sentido. Este vírus é extraordinariamente perigoso em zonas urbanas densamente povoadas onde todos os dias cada um de nos contacta com centenas de pessoas. A afirmação de que estas pessoas tinham apenas meses de esperança de vida é ridícula e não tem qualquer suporte cientifico.

Volta à normalidade

No dia 25 de Fevereiro a WHO da esta conferencia de imprensa onde diz o seguinte:

"Every country needs to be ready to detect cases early, to isolate patients, trace contacts, provide quality clinical care, prevent hospital outbreaks, and prevent community transmission.

There are three priorities:
First, all countries must prioritize protecting health workers.

Second, we must engage communities to protect people who are most at risk of severe disease, particularly the elderly and people with underlying health conditions."

Quais os países que seguiram estas indicações? Os países asiáticos e pouco mais. O rastreio e isolamento de casos não foi tomado a sério e em alguns casos foi irrisório. Os países não tomaram medidas para proteger os seus profissionais de saúde e quando reagiram já era tarde. Só reagiram quando um dos seus, a Itália, começou a entrar numa espiral assustadora de contágios.

Todos queremos voltar ao mundo que tínhamos, seja qual for a nossa equipa. Temos é estratégias ligeiramente diferentes de la chegar. Eu estou no campo dos que dizem que em alguns países o confinamento foi e é necessário ainda que deva ser o mais breve possível, e esse possível é ditado pelos números e pela capacidade hospitalar e pela capacidade de testar a população, isolar casos positivos e os seus contactos. As realidades de cada país são muito diferentes e há que ter isso em conta quando definimos uma estratégia de combate a pandemia. Outros países não podem entrar em confinamento, nunca por mais de uma semana, porque muita da sua população vive apenas com o que ganha a cada dia. Só podem ter medidas de mitigação. Há países que exageraram nas medidas e estão a fazer aproveitamento politico? - há certamente. Há países que implementaram as medidas tardiamente - também. Num mundo ideal seriamos todos como a Coreia, Taiwan, Alemanha ou Islândia, mas não vivemos nesse mundo ideal. No entanto os países têm de procurar emular os melhores exemplos se querem prevenir mortes e a insegurança na saúde publica, com as consequenciais económicas que isso trás, durante um ano inteiro.

Tenho poucas dúvidas que vamos chegar a 2021 e vamos ver grandes diferenças entre os países ocidentais e asiáticos quanto ao numero de mortos per capita. Vamos perceber que os países asiáticos protegeram melhor os seus cidadãos. As razões podem ser culturais onde os ocidentais são talvez mais contestatários que os orientais e que, devido a crises sanitárias passadas, estavam muito melhor preparados para uma pandemia. Mas será um choque para muitos verificar isso devido à impressão que temos de nós próprios como expoente universal em bem estar social. Não significa isto que temos de agora copiar os asiáticos em tudo, mas sim aprender com eles o que têm de útil.

Temos de aprender lições para o futuro para evitar o impacto desta situação que se sabia inevitável. Tivemos muita sorte porque foi uma pandemia muito menos mortal do que podia ter sido em teoria, mas necessitamos de estar preparados. Preparados significa ter uma reserva nacional de equipamentos de protecção individual para os profissionais de saúde; ter um programa de emergência nacional que permita implementar em poucos dias hospitais de campanha e ter um plano de emergência pandémica que use meios técnicos públicos e privados que sejam canalizados para fazer testes em massa à população e fazer o rastreio e isolamento estrito de casos e contactos usando tecnologia de monitorização e rastreio se for necessário.

Nunca é tarde para começar, mas temos de o fazer já! Testar a população com sintomas e implementar medidas de isolamento e rastreio dos casos imediatamente. Estas são as melhores medidas que podemos tomar tanto a nível de saúde publica como a nível económico. Se o número de mortes per capita vai ser semelhante entre a Suécia e Alemanha como apregoa Johan Giesecke, cá estamos para ver, mas a minha aposta é que os números vão ser significativamente diferentes.